Kuntoutus- ja palvelusuunnitelma

Kokonaistilanteen arvioinnin perusteella laaditaan omaishoitajan kanssa suunnitelma, johon kirjataan yhteisesti sovitut palvelut, niiden toteutuminen sekä sopimus siitä, miten seuranta toteutetaan. Suunnittelun lähtökohtina ovat omaishoitajan omat tarpeet. Niiden perusteella suunnitellaan kuntoutuksen sisältö. Suunnitelmaan sisältyvät omaishoitoperheen palvelusuunnitelma ja kuntoutussuunnitelma.

Kuntoutussuunnitelma

  • määrittelee kuntoutuksen tavoitteet ja keinot
  • kuvaa nykytilan (edellyttää monipuolista toimintakykyarviota: toimintakyvyn
  • fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset ulottuvuudet, päivittäistoiminnot kommunikointi, liikkuminen, asuminen, asiointi, harrastukset, työ)
  • jakaa vastuut osallistujien kesken (toteutus, seuranta, kustannukset) ja vahvistaa kuntoutujan sitoutumista
  • laatii aikataulun (missä vaiheessa, mihin mennessä, kuka, milloin ja missä)
  • toteuttaa seurannan dokumentoi (kirjallinen suunnitelma)

Omaishoitajan omien tarpeiden perusteella ratkeaa, millainen rooli kullakin ammattihenkilöllä on kuntoutuksen suunnittelussa, seurannassa ja arvioinnissa. Yhdessä sovitaan siitä, kuka ottaa koordinointi- ja seurantavastuun kuntoutus- ja palvelusuunnitelman laatimisessa. Hyvän kuntoutuskäytännön mukaan kuntoutussuunnitelma tulee liittää osaksi omaishoitajan hoito- ja palvelusuunnitelmaa.

On tärkeää, että kuntoutussuunnitelma on kaikkien toimijoiden – myös omaishoitajan – tiedossa, ja että se kirjataan potilastietojärjestelmään kunnassa sovittujen käytäntöjen mukaisesti. Kuntoutuksen on oltava käytännössä toteutettavissa. Myös omaishoitajan osallistumisen suunnittelussa tulee toteutuksen olla realistinen. 
Tämä tarkoittaa sitä, että hoidettavan lyhytaikainen sijaishoito ja hoivan järjestelyt suunnitellaan yhteensopiviksi kuntoutusprosessin kanssa.

 

Onnistumisen edellytyksiä:

  • Palvelutarjonta. Kuntoutuksen suunnittelun ja toteutuksen edellytys on, että lähialueella on tarjolla kuntoutuksen palveluja kuten mahdollisuus vertaistukeen, ensitieto- ja liikuntaryhmiin sekä kotikäynteinä toteutettavaan ergonomian ohjaukseen.

  • Lähipalvelut. Alueen Toiminta- ja Vanhustenkeskukset järjestävät omaishoitajille kuntoutuksen palveluja.

  • Tukitoimet. Omaishoitajan osallistuminen edellyttää usein hoidettavan hoivan järjestelyjä. Lyhytaikaisten sijaisjärjestelyjen tulee olla mahdollisia toteuttaa esimerkiksi vapaaehtoisvoimin.

  • Yhteistyö. Suunnittelussa toteutuvat yhteistyö ja moniammatillisuus.

  • Osaaminen. Kuntoutusprosessiin osallistuvat toimijat osaavat kuntoutusprosessin ohjauksen.

 

Lue lisää

Paltamaa J, Karkula M, Suomela-Markkanen T, Autti-Rämö I. (toim.) Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysista suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki: KELA, 2011. ISBN 978-951-669-849-9.

Muualla verkossa

KunNet – kuntoutuksen verkkopalvelu / Kuntoutussuunnitelma www.kunnet.fi